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    宁夏第五人民医院 关于印发医保拒付处理办法的通知

    作者:小编 日期:2021-01-29 09:56:39 点击数:

     

     

     

     

    宁五医院2021〕6

     

    宁夏第五人民医院

    关于印发医保拒付处理办法的通知

     

    院属各单位、科室:

    为加强医院医疗保险服务管理,规范诊疗服务行为,根据《宁夏回族自治区诚信医师管理办法》《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》《石嘴山市定点医疗机构医保服务协议》文件精神,结合医院实际,制定本办法,现印发给你们,请严格遵照执行。

     

    附件宁夏第五人民医院医保拒付处理办法

          

     

    宁夏回族自治区第五人民医院

                               2021125

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    宁夏第五人民医院  关于印发医保拒付处理办法的通知(图1)抄送:院领导

    宁夏回族自治区第五人民医院               2021125日印发

    共印70

    附件

    宁夏第五人民医院医保拒付处理办法

     

    第一条  为加强医院医疗保险服务管理,规范诊疗服务行为,根据《宁夏回族自治区诚信医师管理办法》《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》《石嘴山市定点医疗机构医保服务协议》结合医院实际,制定本办法。

    第二条  本办法适用宁夏第五人民医院及所属医院

    第三条  医保拒付分类:按照拒付费用责任人是否具有主观故意情形,将医保拒付分为欺诈骗保行为和不合理诊疗行为两类:

    (一)欺诈骗保行为:经医保局认定,属于以下情形的行为。

    1.“监守自盗”“内外勾结”骗取医疗保障基金。

    2.允许非参保人员以参保人员名义就医。

    3.伪造、变造、隐藏、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息或虚构医疗服务项目、倒卖基本医疗保险药品。

    4.串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施。

    5.通过超标准收费或分解、重复收费方式骗取医疗保障基金。

    6.为不符合条件的参保人员审批门诊大病或出具虚假的门诊大病认定证明。

    7.组织、教唆、诱导或协助他人骗取医疗保障基金支出。

    8.其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

    (二)不合理诊疗行为:指在诊疗过程中发生的不规范行为,包括超说明书用药、超限制用药、无指征用药、不合理检查、不合理收费、不合理治疗、无指征住院、挂床住院、分解住院、高套分值等。

    第四条  发生医保拒付费用后,医保办通知科室,并组织调查拒付原因,确定责任人,形成报告后提交医保管理委员会,如对拒付费用有异议,由医保办上报石嘴山市医保局协调解决;如拒付原因属实,医保管理委员会提出处理意见提交院质控办,并向涉及的科室提出改进意见,处理意见上报医保中心

    第五条  医保拒付处理原则:按照“分类处理、责任到人”的原则,对医保拒付进行处理。

    第六条  医保拒付处理办法:

    1.经上级部门认定的医保拒付费用作为科室成本,从拒付当月的科室绩效中扣除,并按照下表对当事人给予经济处罚(计算方法为各段分段累加),责任人不明确的以科室为单位给予经济处罚:

    违规金额

    承担比例%

    5000元以下

    50%

    5001-20000

    20%

    20001-50000

    15%

    50001-100000

    10%

    100001-200000

    5%

    200000元以上

    2%

    2.科主任负连带责任,处罚金额为当事人承担金额的10%;副主任负连带责任,处罚金额为当事人承担金额的8%;违规行为为价格违规的,护士长负连带责任,处罚金额比照科室副主任执行。

    3.对上级医保管理部门查处过的问题,科室整改不力、重复出现的,视情节轻重加倍或者数倍处罚。

    4.当事人是执业医师的,根据情节轻重给予暂停医师处方权一个月半年的处罚,暂停处方权期间到医保办学习医保政策及管理规定,经医务部考核合格后方可恢复医师处方权

    5.经上级主管部门认定为欺诈骗保行为的,按照《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》(宁医保规发〔20201号)的有关规定进行处理。

    6.科主任、副主任、护士长、医保管理员作为科室医保管理的责任人,负有管理责任,按照《工作人员慵懒散软行为问责暂行办法》问责,违规问题情节较轻,科室拒付金额在一万元以上的,由主管院长约谈;违规问题情节较重,拒付金额在十万元以上的,由院纪委约谈提醒;违规问题情节严重的,由院纪委依法依规处理。责令科室对违规问题限期整改,并通报批评。

    7.医保办作为医院医保管理的责任部门,负有监管责任,按照《工作人员慵懒散软行为问责暂行办法》问责,违规问题情节较轻,拒付金额在五十万元以上的,由主管院长约谈,扣罚管理绩效500元;违规问题情节较重,拒付金额在一百万元以上的,由院纪委约谈提醒,扣罚管理绩效1000元;违规问题情节严重的,由院纪委依法依规处理。责令对违规问题限期整改,并通报批评。违规问题属于价格违规行为的,物价科负责人负有监管责任,比照本款执行。拒付费用涉及的医疗行为为其他职能部门职责范围的,由相关职能部门负责,比照本款执行。

    8.按拒付费用涉及的医疗行为不同,分管院长负有领导责任。拒付金额在一百万元以上的,扣罚管理绩效500元;拒付金额在三百万以上的,扣罚管理绩效1000元。

    9.拒付金额在五百万元以上的,院长负有领导责任,扣罚管理绩效1000元。

    第七条  本办法自下发之日起执行。